Online tijdschrift Zicht in oefentherapie | Casestudies

CasestudiesÖ

 

Door alle derdejaars studenten oefentherapie Cesar (65) zijn in totaal 11 casestudies geschreven. Aangezien we niet alle casestudies in het tijdschrift konden plaatsen, hebben we hier een plekje ervoor gevonden. Het zou namelijk zonde zijn als niemand dit zou lezenÖ.

Veel leesplezier en hopelijk haalt u er nuttige informatie uit.

Inhoud:                                                                                                     1. Casestudy nek-schouderklachten                                           2. Casestudy instabiliteit SI-gewricht                                          3. Casestudy TOCS                                                                     4. Casestudy spierspanninghoofdpijn (volgt nog)                      5. Casestudy spierspanninghoofdpijn (volgt nog)                     6. Casestudy total hip

Krachtoefeningen niet effectief bij nek/schouderklachten.

 

K Bouchaut; C Dockx; J Raaijman; E Stoeten.        

 

 Samenvatting:

 

Het doel is te weten komen of de methode van spieren versterken, houdingscorrectie met correctieve armbewegingen werkt, of er meer onderzoek gedaan moet worden naar dit onderwerp, of dat we deze methode moeten verwerpen.

De patiŽnt is een vrouw van 44 jaar met arbeidsgerelateerde klachten in de nek/schouder regio. Er zijn verder klachten ontstaan in de onderrug en ze heeft een tennisarm. De patiŽnt is behandeld door een cesartherapeute.

Voor pijnklachtmeting is gebruik gemaakt van de VAS. De nek/schouderklachten en mate van pijnklachten tijdens het werk zijn toegenomen en de rugklachten zijn gelijk gebleven.

Er hebben verschillende factoren meegespeeld, die er toe hebben kunnen leiden dat de pijnklachten niet zijn verminderd.

Al blijkt uit de literatuur dat het versterken van spieren, het werken aan coŲrdinatie en uithoudingsvermogen bij arbeidsgerelateerde klachten effect hebben op de pijnklachten, is het toch verstandig om meer onderzoek te doen naar deze problemen. Om efficiŽntie en effectiviteit van deze therapie te garanderen moet er meer onderzoek gedaan worden.

 

 

Inleiding

 

De patiŽnt in deze casestudie is doorverwezen door de huisarts wegens cervico-brachialgie klachten, dit is te wijten aan houdings- en bewegingsproblematiek en stressfactoren. Bij deze patiŽnt is de vraag ontstaan of het doen van krachtoefeningen van de m. serratus anterior en het doen van armbewegingen tot minder pijnklachten leidt in de nek/schouder regio en minder pijnklachten tijdens het werk.

Voor oefentherapie is het van belang dat het duidelijk is of deze behandeling helpt bij deze klachten. In de nek/schouder regio kunnen veel problemen voor komen. Deze patiŽnt is dus relevant om te onderzoeken.

Het doel is om te weten te komen of de methode van spieren versterken, houdingscorrectie met correctieve armbewegingen werkt, of er meer onderzoek gedaan moet worden naar dit onderwerp, of dat we deze methode moeten verwerpen.

De relatie van oefentherapie met deze aandoening is natuurlijk de houdings- en bewegingsproblematiek bij deze patiŽnt. De behandeling bij oefentherapie bestond uit het versterken en leren gebruiken van de m. serratus anterior, houdingscorrectie en het correctief bewegen van de armen.

In de literatuur is er aardig wat bekend over dit probleem, in deze casestudie wordt er ook een koppeling gemaakt met deze literatuur.

 

Beschrijving van de casus & patiŽnt

 

Deze casestudie gaat over een vrouw van 44 jaar met nek/schouder en arm klachten. Ze werkt als secretaresse, dit is vooral zittend werk. Op dit moment zit ze voor de helft in de WW en werkt ze een halve week.

De patiŽnt kwam met de volgende klachten bij ons binnen: ze voelde een strakke band om bovenarm en tintelingen in haar handen. In de nekmusculatuur was de tonus hoog. De tonus is niet gemeten, maar tijdens het onderzoek kwam wel naar voren dat de tonus van de nekmusculatuur veel hoger was dan nodig. De klacht bestaat sinds een driekwart jaar. De diagnose van de huisarts was: cervico Ė brachiale klachten bij versterkte lordose cervicaal

In 2005 is ze gestopt met fysiotherapie en medisch fitness vanwege het ontbreken van resultaat. Ondertussen zijn er ook klachten ontstaan in de onderrug en arm (tennisarm). Ze kan weinig doen want dan verergeren de klachten in haar nek en schouder regio. De patiŽnt is zo gedreven dat ze vaak werk mee naar huis neemt. In het huishouden is ze ook geen type dat iets kan laten liggen. Ze is door tijdgebrek en de klachten gestopt met sporten, wat eventueel nog voor ontspanning kon zorgen. Hierdoor is de stress verhoogd, ook de gezondheidsproblemen van haar partner zorgt voor meer stress.

De patiŽnt heeft vooral klachten tijdens het bewegen van de armen. Pijn is bij kracht zetten erger, ook werken met hoofd in flexie werkt pijnopwekkend . De pijnklachten verminderen met warmte en rust. De patiŽnt vindt het echter heel moeilijk om rust te houden.

 

Interventie

 

Materiaal en methoden

Een vrouw van 44 jaar met cervico-brachiale klachten werd gedurende de periode van 2 maanden onderzocht in de praktijk in Zierikzee. De pijngegevens werden gemeten met behulp van de VAS meting door de therapeut.

 

De doelen van deze specifieke interventie waren het (gaan) liggen, zitten, staan, ADL (wassen, aankleden, eten), huishoudelijke vaardigheden en arbeidsgerelateerde activiteiten uit kunnen voeren, zonder hierbij pijn te hebben in de nek-  schouderregio.

Om de pijn in de nek/schouderregio op te heffen is het volgende behandelprogramma door de patiŽnt gevolgd:

1        Het versterken van de m. serratus anterior, door het lichaam weg te drukken van de muur (opbouwend van 5 naar 25 keer, elke dag 1 keer oefenen en elke week het aantal keer verhoogd met 10 keer; dus week 1: 5x, week 2: 15x en week 3: 25 x per dag)

2        Het opdrukken op de knieŽn op de grond. Van week 3 tot week 8. (Week 3: 5 keer p/d; week 4: 8 keer p/d; week 5: 10 keer p/d; week 6: 13 keer p/d; week 7: 16 keer p/d; week 8: 20 keer p/d.

3        Het toepassen van een houdingscorrectie eerst zittend en vervolgens toegepast in verschillende houdingen. (week 1: zitten op een kruk en op een stoel met leuning; week 2: staan; week 3,4,5,6: bukken: zitten gaan en opstaan; week 7,8)

4        Het maken van correctieve arm- schouderbewegingen door liggend op de rug armbewegingen te maken. Liggend de armen over de grond schuiven van naast het lichaam tot naast de oren. (week 1: 4 keer p/d  )

5        Zittend de 4- en 6 delige armbeweging uit te voeren, vooral lettende op de coŲrdinatie van het schouderblad. (week 3,4: 4- delige armbeweging, in wk 4 2x p/d thuis); week 5,6: 6-delige armbeweging, in week 6 2x p/d thuis).

6        Vervolgens het toepassen van het geleerde in het ADL (weken 4 t/m 8 links leggen van het geleerde naar het ADL)

(Opleiding Oefentherapie Cesar., 1998)

 

De interventie bestond uit oefeningen vanuit de bestaande theorie van oefentherapie Cesar  echter de frequentie, duur, intensiteit en de toepassingen van de oefeningen zijn gebaseerd op de ervaringen en inzichten van de therapeut. De krachtoefeningen voor de m. serratus anterior komen echter ook voor in de theorie (Michael J. Decker , 1999) en worden op dezelfde manier gegeven. Deze leiden hier tot een toename van spieractiviteit van de m.serratus anterior, waardoor deze spier dus inderdaad op kracht getraind wordt.

 

Hiervoor is gekozen omdat de basistonus regulatie van de m. Serratus anterior een betere coŲrdinatie van het schouderblad mogelijk maakt, waardoor de klachten kunnen afnemen. Een betere coŲrdinatie van armbewegingen kan ook leiden tot minder klachten in de nek/schouderregio.

 

De VAS schaal is in deze case een valide, betrouwbaar en responsief instrument voor het meten van pijn in de praktijk en is in korte tijd af te nemen, dus zeer toepasbaar is op deze patiŽnt. (Gould et al., 2001) De VAS is gemakkelijk te construeren en te scoren en wordt gemakkelijk begrepen. De VAS is bruikbaar voor frequent en herhaaldelijk gebruik en het afnemen van de test vereist geen specifieke training. Een nadeel is dat de patiŽnt het vermogen moet hebben om de lijn te zien als een representatie van pijn.

 

 

Effectmaten & meetinstrumenten

 

Tijdens het behandelen van de patiŽnt is gebruik gemaakt van de VAS-meting. Deze schaal bestaat uit een 100 mm lange horizontale lijn die loopt van geen pijn (0) tot ondraaglijke pijn (10). De patiŽnt is gevraagd een markering aan te brengen welke overeenkomt met de mate van pijn en beperkingen die de patiŽnt maximaal, minimaal en op dit moment waarneemt. De score wordt gemeten/uitgedrukt in cm.

De VAS-meting zijn tijdens de 1e, 4e, 6e en 8e behandeling afgenomen. De VAS-meting is aan het begin van de behandeling verricht. De metingen werden verricht in de zittende houding. Bij alle metingen zijn eerst de rugklachten gemeten daarna de nekklachten en als laatste de mate van last tijdens het werk. Bij de eerste meting is gemeten: de maximale hinder, de minimale hinder en vervolgens op dit moment. Tijdens andere behandelingen is alleen op dit moment gemeten.

De doelstelling van de behandeling was het klachtenvrij maken van de patiŽnt. Dit zou moeten betekenen dat rugklachten, nekklachten en last hebben tijdens het werk aan het eind van de behandeling aangeduid moeten worden met een 0. Tijdens behandelingen is geen duidelijke vooruitgang geconstateerd. De houding van de w.k. is verbetert, maar de patiŽnt heeft nog geen controle over haar schoudergordel.

 

 

Resultaten

 

( grafiek 1: mate van rugklachten; zie bijlagen)

Het is relevant omdat deze rugklachten zijn voortgekomen uit andere klachten.

Te zien is dat de mate van rugklachten over het algemeen niet als zeer pijnlijk word ervaren. Er zijn twee pieken te zien in de grafiek. Dit is waarschijnlijk te wijten aan incidentele pijnervaringen.

 

Na het behandelen van de patiŽnt waren de rugklachten enigszins verbeterd.

 

(grafiek 2: Mate van nekklachten; zie bijlagen)

Het is relevant omdat de patiŽnt aangeeft dat de pijn bij minimale hinder een lage waarde kan bereiken. Er is te zien dat de pijnwaarneming toeneemt naar mate de behandelingen toenemen. De nek-schouderklachten zijn nog steeds in sterke mate aanwezig

 

(grafiek 3: Mate van last tijdens werk; zie bijlagen)

Het is relevant omdat de mate van last tijdens het werk alleen maar is toegenomen in de behandelingen. Dit komt de participatie niet ten goede.Ook hiet is weer te zien dat de pijnwaarneming toeneemt naar mate de behandelingen toenemen. De maximale pijn die wordt omschreven bij maximale hinder is in de laatste behandelingen overtroffen.In die zin heeft de therapie geen tot weinig positieve invloed gehad op kwaliteit van leven van deze patiŽnt

 

 

Discussie

 

De bevindingen van de casestudie zijn: De rugklachten zijn niet verminderd en de nekklachten tijdens het werk zijn toegenomen. Uit de literatuur blijkt dat oefeningen voor de m. serratus anterior het meest efficiŽnt zijn als er gekeken wordt naar de beperkingen van de patiŽnt (Michael et al., 1999) en wanneer lichte weerstandsoefeningen uitgevoerd worden op de werkplek (SjŲgren et al., 2005). Verder blijkt dat training van: Kracht, uithoudingsvermogen en coŲrdinatie leiden tot minder werkgerelateerde klachten, het type training maakt geen verschil( Waling et al., 2000).

Doordat er meerdere klachten tegelijkertijd behandeld zijn is er niet duidelijk wat werkzaam is, er zijn te veel nevenpathologieŽn.  

De patiŽnt geeft aan veel geleerd te hebben van de therapie vooral van de houdingsverbeteringen. Niet duidelijk is waarom de klachten zijn toegenomen en voor de therapeut is dus niet duidelijk welk deel van de behandeling heeft gewerkt. Er kan geen correcte behandelingsstrategie uit worden gehaald.

De inzichten voor de behandeling van vergelijkbare patiŽnten zijn niet goed, de uitkomsten

van de casestudie geven een negatief resultaat. Al laat de literatuur wel zien dat deze behandeling werkt.

Een verklaring hiervoor is dat er ook andere factoren mee spelen zoals stress en het moeilijk kunnen ontspannen in het leven van de patiŽnt. Ook het aanbieden van veel oefenstof en dit nog niet goed kunnen toepassen in het dagelijks leven zal er aan bijgedragen hebben dat de pijnklachten niet verminderde.

 

Conclusie

 

Uit de literatuur is naar voren gekomen dat het werken aan kracht, coŲrdinatie (armbewegingen) en uithoudingsvermogen (komt ook naar voren bij houdingscorrectie) een goede behandeling is en lijdt tot minder werkgerelateerde klachten. In de casestudie is niet naar voren gekomen dat dit werkt. De rugklachten zijn nagenoeg gelijk gebleven, de nekklachten en klachten tijdens het werk zijn toegenomen.

De negatieve uitkomsten van deze casestudie waren niet verwacht. Mogelijke oorzaken zijn: de te brede opzet van de behandeling en de stressfactoren

Vervolgonderzoek op een patiŽntengroep zonder nevenpathologieŽn is belangrijk omdat er dan specifieke metingen gedaan kunnen worden.

 

Literatuurlijst

 

  1. Kerstin Waling, Gunnevi Sundelin, Christina Ahlgren, Brengt Jarvholm. (2000). ďPerceived pain before and after three exercise programs Ėa controlled clinical trial of women with work-related trapezius myalgiaĒ, Pain, 85: 201-207
  2. Michael J. Decker, Ü MS, Robert A. Hintmeister, PhD, Kenneth J. Faber, MD and Richard J. Hawkins, MD. (1999). ďSerratus Anterior Muscle Activity During Selected Rehabilitation ExercisesĒ, The American Journal of Sports Medicine, 27: 784-791
  3. Gorel Kjellman, Birgitta Oberg. (2002). ďA rondomized clinical trial comparing general exercise, Mc Kenzie treatment and a control group in patients with neck painĒ, Journal of Rehabilitation Medicine, 34: 183-190
  4. Tuulikki SjŲgren, Kari J. Nissinen, Salme K. Jšrvenpšš, Markku T. Ojanen, Heikki Vanharanta, Esko A. Mšlkiš. (2005) ďEffects of a workplace physical exercise intervention on the intensity of headache and neck and shoulder symptoms and upper extremity muscular strength of office workers: A cluster randomized controlled cross-over trialĒ, Pain, 85: 119-128

Correspondetieadres: Departement of Health Sceinces, University of Jyvšskylš, P.O. Box 35, FIN-40014, Jyvšskylš, Finland. Tel.:+358 14 2602178/40; fax +358 14 2604600. E-mail address: tuulikki.sjogren@sport.jyu.fi

  1. Karen A. Ginn, Milton L. Cohen. (2005). ďExercise therapy for shoulder pain aimed at restoring neuromuscular controol: a rondomized comparative clinical trialĒ, Journal of Rehabilitation Medicine,, 37: 115-122
  2. Opleiding Oefentherapie Cesar. (1998) vernieuwde leerstof van DE BEWEEGINGSLEER CESAR
  3. Gould et al. (2001). ďInformation point: Visual Analogue Scale (VAS) ď , Journal of Clinical Nursing, 10, 697-706

 

ďOefentherapie vanuit een stabiliserende optiek: specifieke trainingsopbouw rondom bekken en rugĒ

 

Samenvatting

 

ĎLeidt oefentherapie bij instabiliteit van de S.I.-gewrichten tot verbetering van deze stabiliteit met als meetbaar signaal voor de patiŽnt de pijnvermindering?í is de vraag die gesteld werd aan het begin van dit onderzoek. Het doel van dit onderzoek is dan ook inzicht krijgen in de stoornis- en beperkingklachten van de patiŽnt na interventie van de oefentherapeut.

 

Een 42-jarige vrouw met stekende pijn in beide benen en een verleden van recidiverende rug- en heupklachten is de onderzochte patiŽnte. De vrouw had uitstraling tot boven de enkels en een krachteloos gevoel in de benen. Verder had ze een blokkerend gevoel in de heup en stijfheid in de rug bij het opstaan uit zit. Na oefentherapeutisch onderzoek bleken de S.I. -gewrichten instabiliteit te vertonen. De diversiteit van behandelmethoden van instabiele S.I. -gewrichten is aanleiding van deze casestudy geweest.

 

Het onderzoek bestond uit meerdere testen die allen plaats vonden in de praktijkruimte van de oefentherapeut. Zowel de ASLR re/li, de PPPP en de Pelvic Gapping test gaven positieve resultaten waarna het doel voor de behandeling werd vast gesteld; het verminderen van de instabiliteit van de S.I.-gewrichten door een effectief gebruik van de stabiliserende spieren rondom heup en bekken.

 

Met behulp van de VAS- schaal zijn er 2 variabelen gemeten: stoornis Ďpijn in de S.I.-gewrichtení en beperking Ďhet blokkeren van het beení. Verspreid over 9 behandelingen zijn er 4 metingen uitgevoerd met een uiteindelijk resultaat: er is een daling in de intensiteit van beide variabelen. Ook is er een correlatie tussen beide gemeten variabelen: de stoornis vertoont een snellere daling in het begin dan de beperking en vise versa.

 

Inleiding

 

Deze op oefentherapeutisch onderzoek gebaseerde casestudy tracht een duidelijker beeld te geven aangaande een mogelijke behandeling voor bekkenklachten.  Een groot probleem is vaak dat er te weinig duidelijkheid is over het effect van een stabiliserende interventie bij bekkenklachten. Het probleem bij veel gegeven bekkenklachtbehandelingen  is dat resultaatverbetering geen duidelijk plaatsbare Ďoorzaakí heeft.

Bij instabiliteit van de SI-gewrichten  is anatomisch onderzocht dat de SI-gewrichten mogelijk niet voldoende worden ondersteund door spieren met als gevolg overbelasting en verslapping van omringde ligamenten. Door deze overbelasting kan irritatie ontstaan rondom het gewricht en dit geeft pijnklachten en  bewegingsbeperkingen (Wendeline (2/2002).

In deze casestudie  betreft het een 42-jarige patiŽnte met recidiverende rug- en heupklachten.

Centrale probleemstelling in dit onderzoek is grote bewegingsbeperkingen pijn in het ADL ten gevolge van niet-oorzakelijke SI-instabiliteit.

Pijnklachten ontstaan op verschillende momenten  met stijfheid als gevolg. Uit onderzoek blijkt sprake te zijn van SI- instabiliteit met gevolg radiatie tot aan de enkels.

Naar aanleiding van de diversiteit in behandelopvattingen, behandelmethoden en onderzoeksuitslagen op deze methode is deze casestudy geschreven.

Er is veel informatie betreffende deze klachten en door deze casus te vergelijken met twee overlappende artikelen  wordt getracht meer helderheid te brengen in deze klachten deze vergelijking is gemaakt met de volgende artikelen;

 

De  interventie is gebaseerd op de resultaten van negen oefentherapeutische behandelingen. Uitgangspunt voor de casestudy is de gegeven oefentherapeutische behandeling bij bekkenklachten. Eerder gedaan onderzoek geeft een beschrijving van andere behandelingen (Richardson 1999). De interventie binnen dit onderzoek is gebaseerd op de interventie van de vergeleken artikelen.

Vanuit de Oefentherapie Cesar worden oefeningen voor de bekken-/rugregio gegeven conform de richtlijnen ĎOefentherapie Cesarí. Beperkingen van deze behandeling zijn vooral de bereidheid van de patiŽnt tot zelf oefenen. Literatuur geeft aan dat stabiliserende training een positief effect heeft op de klachten (Richardson 1999).

 

Binnen de uitgevoerde behandelingen ligt de nadruk op het realiseren van een goede krachtsluiting van het SI- gewricht. Het effect van deze behandeling bij bekkenklachten realiseert een verlaging van de pijnklachten doordat stabilisatie wordt benadrukt (Richardson 1999).

Binnen de nieuwe behandeling is er vanuit een bepaalde specifieke opbouw behandeld. Het trainen van lokale spiergroepen in de bekken en rugregio  en vervolgens de globalere spiergroepen om krachtsluiting te bewerkstelligen. Het effect van deze interventie is dat gecontroleerd aanspannen van bepaalde spieren gerealiseerd wordt. Als meest belangrijke aanbeveling is de juiste opbouw van spiertraining binnen de bekken en rugregio zeer relevant om verbetering te kunnen realiseren.

 

Klachtbeschrijving volgens ICF geeft aan dat de patiŽnt functioneel beperkt is door pijn en bewegingsbeperking in heup- en rugregio. Significante nevenpathologieŽn zijn niet aanwezig.

De aandoening heeft als kenmerken zeurende en/of stekende pijn in heup-/onderrugregio, drukpijnlijke SI- gewrichten, stijfheid en bewegingsbeperkingen vanuit de heup na lang zitten als kenmerken.

 

 

Casus & patiŽnt

 

De stoornissen bij deze patiŽnte zijn een stekende pijn in linker- en rechterbeen. In het linkerbeen voelt de pijn sterker. Daarnaast pijn in de onderrug; beide SIPS zijn drukpijnlijk, uitstraling tot net boven de enkel en een krachteloos gevoel in de benen, dit vooral bij langdurig staan.

De patiŽnte heeft een verleden van recidiverende a- specifieke rug- en heupklachten.

De beperkingen die de patiŽnte van deze stoornissen ondervindt, zijn een blokkerend gevoel in de benen bij het opstaan, stijfheid in de rug na lang zitten, moeilijk van lig naar zit komen en verdere belasting van beide benen is pijnlijk.

De klachten zorgen voor een participatieprobleem in het ADL. De patiŽnte kan haar dagelijkse bezigheden niet normatief uitvoeren.

Uit de bevindingen van het oefentherapeutisch onderzoek is gebleken dat de SI-gewrichten instabiliteit vertonen.

Deze diagnose is geconstateerd naar aanleiding van positieve testresultaten uit de ASLR re/li (Mens 2001), PPPP test en de Pelvic Gapping test.

Daarnaast zijn de heupbewegingen manueel getest. De eindstand van de heupflexie en heupexorotatie zijn pijnlijk. De buktest was moeilijk vol te houden voor de patiŽnte.

 

Het hoofddoel van de behandeling van deze patiŽnte is het opheffen van de verminderde stabiliteit van de S.I. gewrichten. Dit doel wordt bereikt door het leren aanspannen van de lokale stabiliserende spieren m. Transversus Abdominis en de m. Multifidus en dit te integreren in ADL bewegingen. Ook is het trainen van globale spieren als de schuine buikspieren en bilspieren belangrijk.

 

Interventie

 

De hoofddoelstelling van de interventie wordt bereikt door training van locale spieren rondom het bekken en de rug en daarnaast de globale spieren die voor krachtsluiting van de S.I.gewrichten zorgen.

 

Deze gebruikte interventie heeft betrekking op gecontroleerd aanspannen van de stabiliserende spieren van het bekken en de rug. Hierbij is nadruk gelegd op de m. transversus abdominis en de m. multifidus. Later in de behandeling zijn grotere spiergroepen getraind, zoals de m. obliquus abdominis en m. gluteus maximus.

De criteria van de gekozen interventie is gesteld aan de hand van opgedane kennis tijdens de studie Oefentherapie Cesar en de richtlijn peripartum bekkenklachten van het VBC, waarbij wordt gewezen op de intrinsieke spierwerking. Ook is er wetenschappelijk literatuuronderzoek gedaan naar verschillende behandelmethodes.

Momenteel zijn er veel onderzoeken gaande betreffende stabiliserende rug- en bekkenspieren. Onderzoek toont aan dat bij mensen met klachten rond de S.I.-gewrichten en lage rug een disfunctie in lokaal spiergebruik vertonen (Hodges 2001, Hungerford 2003). Contractie van specifieke stabiliserende spieren hebben een gunstig effect op het herstel van bekkenklachten en lage rugklachten (Richardson 2002).

 

De interventie is als volgt: de behandelfrequentie is wekelijks een half uur. De totale behandelduur bedraagt 9 weken. In de totale behandeling is de interventie gericht op stabiliserende oefeningen voor de rug- en bekkenstabilisatoren. Hier is ongeveer 2 uur aan besteed.

Aan de training van grote spiergroepen is 1 uur besteed. Ten slotte zijn de stabiliserende spieren geÔntegreerd in de dagelijkse bewegingen van de patiŽnte. Hier zijn 2 behandelingen aan besteed. De patiŽnte heeft al deze oefeningen iedere dag twintig minuten lang herhaald.

 

Om het effect van de behandeling te kunnen meten, is gebruikt gemaakt van de Visual Analogue Scale. De VAS-schaal is een valide en betrouwbaar middel om het activiteitenniveau en intensiteit van pijn in kaart te brengen (Stubbs 2000, Grant 1999, Caraceni 2002).

In het geval van deze casestudy is de stoornis Ďpijn in de S.I.-gewrichtení en beperking Ďhet blokkeren van het beení gemeten. De metingen zijn verricht door de behandelend oefentherapeut. Tijdens de behandelingen zijn er 4 metingen gedaan. De eerste meting was tijdens de anamnese, de tweede meting bij de vierde behandeling, de derde meting bij de zesde behandeling en de vierde meting bij de laatste behandeling.

 

Bewijs voor het bestaan van contra-indicaties voor de behandeling van instabiele S.I.-gewrichten door middel van oefentherapie zijn niet gevonden.

 

Effectmaten en meetinstrumenten

 

Er zijn twee variabelen gemeten.

Allereerst is de stoornis Ďpijn in de SI-gewrichtení gemeten. Deze stoornis is gemeten op 4 momenten gedurende de behandelperiode. Daarnaast zijn tijdens het eerste meetmoment de minimale en maximale hinder gemeten.

 

Ook is de beperking Ďhet blokkeren van het beení gemeten met dezelfde meetmomenten De patiŽnte heeft een VAS-schaal ingevuld voor de te meten variabelen.

De VAS-schaal (Visueel Analoge Schaal) is een valide en betrouwbaar meetinstrument op rationiveau om het activiteitniveau van de patiŽnte en de intensiteit van de gemeten pijn of beperkingen in kaart te brengen. (Stubbs 2000, Grant 1999, Caraceni 2002).

 

Het doel van de meetgegevens is inzicht geven in de vermindering van de stoornis en beperking ten gevolge van de behandeling. Het doel van het onderzoek is aantonen dat de stabiliserende oefentherapeutische interventie afname in stoornis- en beperkingklachten voor de patiŽnte bij SI- instabiliteit tot gevolg heeft.

De indicatie om deze patiŽnte te laten deelnemen is de positieve instelling van de patiŽnte geweest; zij was bereid mee te doen aan de metingen.

 

De stabiliserende oefentherapeutische interventie heeft in totaal 9 weken geduurd. In dit behandeltraject hebben zich geen problemen voorgedaan die van invloed zijn geweest op het eindresultaat. Daarnaast is de vooruitgang dermate goed geweest dat de behandelduur verkort is. Binnen negen behandelingen zijn de klachten geminimaliseerd.

 

Resultaten

 

Veel vrouwen kampen postnataal met het probleem Ďbekkeninstabiliteití. Daarnaast kunnen andere oorzaken ten grondslag liggen aan de aandoening.

Om deze reden is de klinische relevantie hoog; het betreft in deze casestudy namelijk geen zwangerschapsgevolg, maar een bekkeninstabiliteit zonder duidelijk aanwezige oorzaak.

Deze casestudy maakt duidelijk dat bij een patiŽnte die openstaat voor het zelf aanpakken van de klachten en dit ook doet, het effect van de therapie zeer goed is.

 

Duidelijk zichtbaar is dat maximale hinder de meeste pijn en blokkade oplevert. Minimale hinder veroorzaakt minder pijn en blokkade.

Zowel pijn als beperking zijn gedurende 9 weken vier maal gemeten. Beide variabelen vertonen een neerwaarts patroon in klachtintensiteit.

Afname van beide variabelen is hiermee dus aangetoond. In grafische weergave is dit goed te zien.

Er is een dalend verloop in de intensiteit van beide variabelen gedurende de 4 meetmomenten. Hieruit kan een sterke klachtreductie opgemaakt worden.

Deze beide lijnen vertonen een gecorreleerde daling wat inhoud dat het totaalbeeld van de stoornis en beperking samenhangen.

 

De gegevens uit de eerste meting zijn eveneens vergeleken met elkaar.

Hiermee is ook de samenhang tussen beperking en stoornis op het gebied van klachten bij mate van hinder vastgesteld.

 

Aan het eind van het behandeltraject heeft de patiŽnte zelf aangegeven te willen stoppen met de behandeling.

Reden hiervoor is grote tevredenheid over het resultaat geweest en zij heeft aangegeven dat ze met hetgeen ze geleerd heeft zelf het niveau kan handhaven.

Dit moment is kort na de vierde meting geweest.

 

Discussie

 

Het onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat de instabiliteit van het SI-gewricht sterk verminderd door het onafhankelijk contraheren van de m. transversus abdominus in vergelijking met de andere buikspieren. Het versterken van de stabilisatoren, leidt tot vermindering in de gemeten stoornis en beperking bij instabiliteit van de wervelkolom, het SI-gewricht en het bekken.

De stabiliserende spieren die aangesproken zijn in de behandeling van patiŽnt komen overeen met de spieren in de literatuur (Richardson 2002).

De onderzochte interventie had een positief resultaat; de pijnklachten in het SI-gewricht zijn afgenomen.

Een meerwaarde had echter wel de bereidheid van de patiŽnt tot zelf oefenen. Dit houdt tevens een nadeel in voor de therapeut, n.l. als de patiŽnt niet thuis oefent dan zal de behandeling niet veel succes hebben.

Volgens Richardson (2002) vormt het onderste gedeelte van de m. obliquus abdominus eveneens een belangrijk deel van het stabiliserend spierkorset van de romp.

Daarnaast geeft Richardson (2002) aan dat versterking van de stabilisatoren van de werkvelkolom bij een instabiel SI-gewricht een beter effect heeft dan het dragen van een ondersteunende band rond de heupen bij instabiele SI-gewrichten.

De resultaten uit het onderzoek van Richardson (2002) tonen aan dat de instabiliteit aanzienlijk verminderde in beide spierpatronen (P <0.001). De onafhankelijke transversus abdominus oefening verminderde de instabiliteit behoorlijk meer dan het algemene  buikspieroefeningpatroon

(P <0.0260).

De beschreven behandeling kan gebruikt worden naast of na andere interventies bij onder andere dislocatie van het SI-gewricht, sacrale-, transiliacale- en sacroiliacale fracturen.      

Andere interventies kunnen bijvoorbeeld, operaties, schroeven, platen en externe banden zijn (Prather 2003).

Een tekortkoming in het onderzoek is dat de rol van synergisten, zoals de bekkenbodem spieren, zijn opengelaten. Een apart onderzoek hiernaar zou verbetering kunnen geven bij preoperatieve testen voor patiŽnten met serieuze problemen met het voorspellen van de uitkomst na een operatie.

 

Conclusie

 

De interventie van training van lokale spieren rondom het bekken en de rug en daarnaast de globale spieren die voor krachtsluiting van de S.I.gewrichten zorgen, leidt daadwerkelijk tot stabiliteit van een instabiel SI-gewricht (Richardson 1999, Mens 2001, Hodges 1996, Stubbs 2000).

Hiermee is de vraagstelling bevestigd.

Stabiliserende training kan binnen de behandelmethoden van de OTC gebruikt worden.

De behandeling kan ook toegepast worden bij andere problemen in het bekkengebied, vaak naast of na andere interventies.

Veel vrouwen kampen postnataal met het probleem Ďbekkeninstabiliteití. Daarnaast kunnen andere oorzaken ten grondslag liggen aan de aandoening.

Om deze reden is de klinische relevantie hoog. Het betreft in deze casestudy namelijk geen zwangerschapsgevolg, maar een bekkeninstabiliteit zonder duidelijk aanwezige oorzaak.

Deze casestudy maakt duidelijk dat bij een patiŽnt die openstaat voor het zelf aanpakken van de klachten en dit ook doet, het effect van de therapie zeer goed is.

Dit onderzoek heeft geen niet-verwachte uitkomsten of drawbacks.

 

Literatuurlijst

 

Richardson et al 1999, Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Churchill Livingstone Edingburgh

 

Mens, J. M. A., Vleeming, A.,  Snijders, C. J., Koes, B.W., Stam, H.J. 2001, Reliability and Validity of the Active Straight Leg Raise Test in Posterior Pelvic Pain Since Pregnancy. Spine. 26(10) May 15.

 

Hodges, P.W. & Richardson, C.A. 1996, Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. Nov 15;21(22). Department of Physiotherapy, University of Queensland, Australia.

 

Hungerford, B., Gilleard, W., Hodges, P. 2003, Evidence of altered lumbopelvic muscle recruitment in the presence of sacroiliac joint pain. Spine Jul 15;28(14). School of Exercise and Sport Science, University of Sydney, Australia.

 

Richardson, C.A., Snijders, C.J., Hides, J.A., Damen, L., Pas MS, Storm, J. 2002, The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine Feb 15;27(4). Institute of Rehabilitation, University Hospital Rotterdam, the Netherlands.

 

Stubbs, R.J. ,Hughes, D.A., Johnstone, A.M., Rowley, E. ,Reid, C. ,Elia, M. ,Stratton, R., Delargy, H. ,King, N. ,Blundell, J.E. 2000, The use of visual analogue scales to asses motivation toe at in human subjects: a review of their reliability and validity with an evaluation of new hand-held computerized systems for temporal tracking of appetite ratings. Br J Nutr Oct;84(4)

 

Grant, S., Aitchison, T., Henderson, E., Christie, J., Zare, S., McMurray, J., Dargie H. 1999, A comparison of the reproducibility and the sensitivity to change of visual analogue scales, Borg scales, and Likert scales in normal subjects during submaximal exercise.
Chest Nov;116(5).

 

Caraceni, A., Cherny, N., Fainsinger, R., Kaasa, S., Poulain, P., Radbruch, L., De Conno, F. 2002, Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an Expert Working Group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage Mar;23(3).

 

Prather. H; July 2003, Sacroiliac joint pain: practical management, Clinical Journal of Sport Medicine. 13(4), 252-255,.

 

 

TOCS of ontspannen?

Samenvatting

Het doel van deze casestudy is om de effectiviteit van ontspannings- en ADLoefeningen te onderzoeken op deze patiŽnte met TOCS.

De patiŽnte is een vrouw met TOCS, recidiverende nek- schouderklachten met uitstraling naar rechter arm. Zij werd vijf keer behandeld gedurende 4weken in een praktijk voor oefentherapie in Leusden. Haar pijnklachten zijn gemeten door het meetinstrument VAS-schaal.

De patiente had na de derde behandeling een klachtenvermindering, tijdens de vijfde behandeling had ze een klachtenvermeerdering en is ze gestopt met de therapie. Hieruit blijkt dat de methode voor haar niet gewerkt heeft.

Inleiding

Het thoracic outlet-compressiesyndroom (TOCS) is een verzamelnaam voor een complex van klachten, dat wordt toegeschreven aan druk op- of rek aan Ė delen van de plexus brachialis. De klachten kunnen zeer verschillend en ook zeer uitgebreid zijn:

-         pijn in hoofd, nek, schouder(s), arm(en);

-         tintelingen in ťťn of beide handen;

-         een moe, zwaar gevoel in ťťn of beide armen;

-         vasovegetatieve klachten (hyperhydrosis, rode of blauwe verkleuring van de handen)

-         (zelden) trofische stoornissen, sensibele of motorische uitvalsverschijnselen

 

Een patiŽnte(27jr.) komt in verband met recidiverende klachten aan de nek en rechter schouder met uitstraling naar de rechter arm en elleboog bij de oefentherapeut Cesar.

Ze is bij de oefentherapeut gekomen, omdat de klachten al te lang aanhouden en haar beperken in haar ADL.

Nadat het onderzoek was uitgevoerd en de behandeling was afgerond ontstonden er vragen over TOCS en deze patiŽnte. Soortgelijke klachten komen steeds vaker in de oefentherapeutisch praktijk voor en lijken vaak werk gerelateerd. Desondanks is over TOCS en de behandeling hiervan nog maar weinig bekend(Busetto A., 2005). Dit bracht ons tot de volgende probleemstelling: Wat is de effectiviteit van ontspanningsoefeningen en ADL gerichte oefeningen door de oefentherapeut Cesar op de pijn van deze TOCS-patiŽnt?

 

In de medische wereld is nog niet bekend wat nou de beste behandeling voor TOCS patiŽnten is. In de literatuur spreekt men van verschillende operaties en therapieŽn(. Duidelijkheid over TOCS is van belang. Zeker als het steeds meer voor gaat komen(nivel.nl) en mensen arbeidsongeschikt maakt(cbs.nl).

In de literatuur wordt aanbevolen TOCS te behandelen door middel van drie stadia. Eerst de symptomatologie onder controle krijgen en leren ontspannen. Vervolgens mobiliseren en tot slot versterken van schouderspieren en houdingsspieren en ADL-gericht oefenen(Berthe A., 2000, Walsh M.T., 1994).

 

Het doel van deze casestudy is om de effectiviteit van ontspannings- en ADLoefeningen te onderzoeken op deze patiŽnte met TOCS. 

De behandeling bestond uit ontspanningsoefeningen en het goed leren de nek en schouderspieren te gebruiken door ADL gericht te oefenen.

Oefentherapie kan patiŽnten met TOCS goed behandelen aangezien deze werkt met een oefenprogramma om de patiŽnt zelf te leren de symptomen te controleren. Daarbij is de oefentherapeut de expert op het gebied van ADL gerichte oefeningen(vvocm.nl).

Casus

 

De hoofdklacht van deze rechtshandige patiŽnte is recidiverende pijn in de nek en schoudergordel uitstralend naar de rechter arm en elleboog. De pijn is elke dag aanwezig, wisselend in intensiteit en heeft een brandend karakter. De pijn neemt toe bij provocerende ADL bewegingen zoals met twee handen fietsen, autorijden en aankleden. Verder neemt de pijn toe na lange tijd achter de computer gewerkt te hebben en tennissen. Ze is daardoor beperkt in haar dagelijks leven.

PatiŽnte had voor haar start bij haar baan als secretaresse vijf jaar geleden nooit klachten in het nek-schoudergebied. Sinds haar start vijf jaar geleden zijn de klachten geleidelijk aan begonnen. In het begin had ze last na een dag werken, maar als ze thuis een kwartier op de bank had gelegen ging het weg. Na ongeveer een jaar werken bij haar nieuwe baan werd het erger en nam ze ter ontspanning een warm bad of douche. Dit hielp op dat moment nog goed. Geleidelijk aan werd de klacht steeds erger totdat het permanent aanwezig was.

Na de eerste behandelsessie is de afspraak gemaakt dat patiŽnte niet meer gaat tennissen.

Verder moet ze zelf al het werk in huis doen, omdat ze alleen woont. Het feit dat ze niet meer kan tennissen en geen hulp heeft voor in het huishouden veroorzaken stress bij patiŽnte. Ze wil graag weer kunnen tennissen en full-time werken.

 

Bij de inspectie is er een versterkte kyfose met swaybackhouding en een thoracale scoliose convex naar rechts met een torsie. Het gewicht is op links. De knieŽn zijn overstrekt.

Bij de actieve nekbewegingen waren de rotatie en de lateroflextie naar links en rechts pijnlijk en beperkt.

In de computerhouding zit ze met een sterk gebogen wervelkolom. Haar schouders staan in protractie en elevatie, waarbij ze haar hoofd geretroflecteerd heeft. Haar armen hebben geen steun, alleen haar polsen rusten op de tafel.

De test van Roos was positief. Daarna is de test van Adson, test van Eden en test van Wright uitgevoerd. De test van Adson was positief. De andere testen waren negatief.

 

Na het onderzoek blijkt dat als gevolg van hypertonie van de m. scalenus anterior en m. scalenus medius(beknelling van de achterste scalenuspoort), de oefentherapeutische diagnose TOCS luidt.

Het doel van de behandeling was de patiŽnte weer fulltime te laten werken en weer kunnen tennissen.

 

1        Ontspannen van de nek/schouder musculatuur

2        Ruimte creŽren in de schoudergordel

1        Mobiliseren van de nekmusculatuur door actief rekken

1        Houding en beweging verbeteren

 

Relaties RPS-formulier

Doordat ze veel achter de computer zit is er een verhoogde tonus in de nek/schoudermusculatuur ontstaan. Bij computerwerk is er sprake van statische spierkracht met weinig afwisseling. Daarom is de doorbloeding van de spieren slecht wat nog eens wordt verergerd door de starheid van de spieren die ook bloedvaten afknellen. Hierdoor ontstaat melkzuur, die door de slechte doorbloeding maar langzaam worden afgevoerd en spierpijn tot gevolg heeft. Ook is er een gebrek aan zuurstof waardoor de spieren in gespannen toestand blijven(Fox E.L., 1999). De sensibele uitvalsverschijnselen ontstaan doordat de zenuwen en bloedvaten in de scalenuspoort worden bekneld. Een signaal kan niet worden doorgegeven.

De patiŽnte is bang om niet meer te kunnen werken en tennissen. Dit brengt stress met zich mee, waardoor adrenaline vrij komt en ze een constante verhoogde tonus heeft(Fox,1999).

 

Interventie

 

Als we nagaan wat de doelstelling is van de oefentherapie, zien we dat men dan de klachten wil opheffen, verminderen en/ of voorkomen, uitgaande van ieders strikt persoonlijke bewegingsmogelijkheden en rekening houdend met de bepaalde situatie waarin een ieder zich bevindt (leef- en beroepsomstandigheden). Om patiŽnten met TOCS te behandelen zien we dat de meest gangbare behandelmethode is om de spieren van de nek-/ schouderregio te ontspannen, meer ruimte te creŽren rond de aangedane weefsels en om deze houdingsspieren te versterken en te conditioneren.(Berthe A.). Deze behandelmethoden hebben we ook op onze patiente toegepast. In de eerste behandeling en de tweede zijn er ontspanningsoefeningen gedaan. In de derde en vierde behandeling zijn er ontspanningsoefeningen en ADL oefeningen gedaan. Met het ontspannen van de spieren wordt er naar gestreefd om weer de basistonus te verkrijgen zodat er ruimte ontstaat in de desbetreffende regio. Bij het versterken en conditioneren van de grotere spieren worden de spieren getraind om weer goed functioneel te werken.

Voor deze methode is gekozen, omdat:

-         het niet moeilijk uitvoerbaar is

-         de patiŽnt zelf bezig is met het zijn klacht

-         de patiŽnt niet alleen op andere is aangewezen

 

 

Meting

 

Waarde

Datum

1

Max hinder

8.2 cm

23-02-2005

 

Min. hinder

1.3 cm

 

 

Op dit moment

8.0 cm

 

2

Op dit moment

5.7 cm

16-03-2005

3

Op dit moment

9.9 cm

30-03-2005

4

-

 

 

Effectmaten & meetinstrumenten

 

Voor het onderzoek is er gebruik gemaakt van het meetinstrument VAS. Het meetinstrument is een manier om de functionele status van de individuele patiŽnt te bepalen. De patiŽnt selecteert de voor haar belangrijkste klachten op het gebied van fysieke activiteiten. Deze activiteiten moeten voor de patiŽnt persoonlijk relevant zijn, de patiŽnt moet hinder ervaren bij de uitvoering en uitvoering moet regelmatig plaatsvinden. Bij algemene functionele status vragenlijsten zijn niet alle gevraagde items relevant voor een patiŽnt. Terwijl aan de andere kant relevante activiteiten niet zijn opgenomen in de vragenlijst. Het is daarom zinvol om de patiŽntspecifieke functionele status samen met een algemenere ziektespecifieke lijst te combineren.

De patiŽnte is vijf  keer behandeld in vijf weken en is drie keer gemeten met behulp van dit meetinstrument. De gemeten waarde is de pijn in de rechter schouder. De eerste  meting is gedaan bij de eerste behandeling van de patiŽnt op 23 februari 2005. Er zijn toen drie metingen gedaan. De pijn bij maximale hinder, minimale hinder en de pijn op dit moment. Maximale hinder is voor de patiŽnt bijvoorbeeld tijdens zware en/of langdurige bewegingen of werk. Minimale hinder is als de patiŽnt in rust is.

Dit onderzoek was niet betrouwbaar. Het is namelijk op ťťn persoon uitgevoerd en over een te korte periode om een waardevolle conclusie er aan te verbinden. Verder zijn er te weinig metingen verricht(G. Aufdemkampe, 2003). Toch zijn de responsiviteit en validiteit van de VAS goed te noemen(Miller M.D., Ferris D.G., 1993).

Verwacht werd dat de patiŽnte door de ontspanningsoefeningen minder last zou ondervinden van haar klachten. Dit is niet onderbouwd door literatuur maar komt voort uit eigen rationeel gedachtengoed.

De interventie is gebaseerd op eigen rationaal gedachtengoed. Dit houdt in dat er geen wetenschappelijke literatuur gebruikt is vůůr en tijdens de behandeling. De interventie is gebaseerd op het geleerde bij de opleiding oefentherapie Cesar. Pas na de behandelingen zijn de vergelijkingen gemaakt

Resultaten

 

TOCS is een steeds vaker voorkomende pathologie, desondanks is er nog maar weinig over bekend. Veel therapeuten weten niet goed wat nu de beste manier is om TOCS te behandelen.

 

Bij de tweede meting bleek een forse verbetering. De patiŽnte heeft zich goed kunnen ontspannen. Echter bij de derde behandeling ging het heel slecht. De patiŽnte had nog meer last van haar klachten gekregen.

De laatste meting is niet gedaan vanwege het stoppen van de therapie. Alle metingen zijn gedaan bij particuliere praktijk voor oefentherapie Cesar. De meettijden zijn verschillend.

 

De patiŽnte is na de derde meting (5e behandeling) gestopt met de oefentherapie en doorverwezen na de neuroloog. Ze was niet tevreden met het resultaat omdat het niet voldoende effect had. Op de VAS geeft ze ook een 9,9 zeer ernstige pijn aan.

De behandeling met de doelstelling; ontspannen schouder/nekmusculatuur, heeft bij de patiŽnt dus niet aangeslagen.

 

Discussie

 

Het onderzoek was niet betrouwbaar. We hebben namelijk geen helder beeld kunnen krijgen of de interventie wel verbetering biedt bij behandelingen van TOCS-patienten, omdat het onderzoek is uitgevoerd op ťťn persoon en over een te korte periode om een waardevolle conclusie er aan te verbinden. De ontspanningsoefeningen in combinatie met de houding- en bewegingscorrecties had de spierspanning moeten verlagen en dus minder pijnklachten moeten geven. Na de tweede meting bleek dit het geval te zijn. De ontspanningsoefeningen leken te helpen, maar bij de derde meting was ze er sterk op achteruit gegaan. Dit is vreemd. Misschien is er te snel met ADL begonnen en had er langer ontspannen moeten worden.

De uitgevoerde behandeling bevatte, anders dan in de literatuur, geen structuur, verder waren de interventies gelijk aan elkaar. In de literatuur staat niet duidelijk aangegeven wat voor interventie ze aanbevelen. Ze geven wel aan wat ze willen verbeteren(symptomatologie onder controle krijgen bijvoorbeeld), maar niet hoe. Er is dus niet duidelijk welke interventie effectief is.

Verder onderzoek op TOCS-patienten zou zich kunnen richten op het loskoppelen van de interventies genoemd in zowel de literatuur als gebruikt in deze behandeling. Nu is namelijk niet bekend aan welke interventie het lag dat de behandeling niet effectief was. Het onderzoek dient ook uitgevoerd te worden op meerdere personen, om de betrouwbaarheid en validiteit te garanderen.

Om vergelijkbare patiŽnten te behandelen zou er van te voren in de literatuur gekeken moeten worden.

De uitgevoerde behandeling zou ook toegepast kunnen worden bij patiŽnten met nek/schouderklachten en spanningshoofdpijn door te veel spierspanning. Aangezien deze ook door te veel spanning op de nek- schouderspieren wordt veroorzaakt.

 

Conclusie

De uitkomst van het onderzoek laat zien dat de effectifiteit van ontspannings- en ADLoefeningen niet werkte op de behandelde patiŽnt met TOCS. Doordat het onderzoek meerdere gebreken vertoonde, staat het niet vast dat deze interventie niet werkt. Een vervolgonderzoek is vereist.

 

Literatuurlijst

1) Busetto A, Fontana P, Zaccaria A, Cappelli R, Pagan V., 2005, ĎVascular Thoracic Outlet Syndrome staging and treatmentí, Acta neurochirurgica. Supplement, 92:29-31

2) Davidovic LB, Lotina SI, Vojnovic BR, Kostic DM, Colic MM, Stanic MI, Djoric PD., 1998, ĎTreatment of the thoracic outlet vascular syndromeí, Srpski arhiv za celokupno lekarstvo, Jan-Feb;126(1-2):23-30.

3) http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?PageID=4991

4) http://statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp?LA=nl&DM=SLNL&lp=Search%2FSearch type bij zoek: nek/schouder klachten kies het eerste zoekresultaat

5) http://statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp?LA=nl&DM=SLNL&lp=Search%2FSearch type bij zoek: nek/schouder klachten kies het tweede zoekresultaat

6) Berthe, A. 2000, ĎConsiderations on rehabilitatoin of cervicothoracobrachial outlet syndromeí, Chirurgie de la main, sep;19(4):218-22

7) Walsh, M.T. 1994, ĎTherapist management of thoracic outlet syndromeí, Journal of hand therapie, apr-jun; 7(2): 131-44

8) http://www.vvocm.nl

9) Fox, E.L., Bowers, R.W., Foss, M.L., vertaald door Bruijne, de J., Kemper, H.C.G. 1999, Fysiologie, voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie, pp 47-51

10) Aufdemkampe G., van den Berg J., van der Windt D.A.W.M., 2003, Hoe vind ik het? zoeken, interpreteren en opzetten van fysiotherapeutisch onderzoek, pp 33-35

11) Miller M.D., Ferris D.G., 1993, ĎMeasurement of subjective phenomena in primary care research: the Visual Analogue Scaleí, The Family Practise Research Journal, Mar;13(1):15-24